Artigos
Hospitais de alta
complexidade do estado de São Paulo: Uma análise comparativa dos níveis de
eficiência obtidos pelos modelos de gestão de Administração Direta e de
Organização Social
High complexity hospitals
in the state of São Paulo: A comparative analysis of efficiency levels obtained
by management models of Direct Administration and Social Organization
Hospitales de alta
complejidad del estado de São Paulo: Un análisis comparativo de los niveles de
eficiencia obtenidos por los modelos de gestión de Administración Directa y de
Organización Social
Diego Pugliese Tonelotto diego.tonelotto@usp.br
Universidade de São
Paulo, Brasil
Jaime Crozatti jcrozatti@usp.br
Universidade de São
Paulo, Brasil
Vinicius Macedo de Moraes vinicius.macedo.moraes@usp.br
Universidade de São
Paulo, Brasil
Patricia Righetto patricia.righetto@usp.br
Universidade de São
Paulo, Brasil
Hospitais de alta complexidade do estado de São Paulo: Uma
análise comparativa dos níveis de eficiência obtidos pelos modelos de gestão de
Administração Direta e de Organização Social
Administração
Pública e Gestão Social, vol.
11,
núm. 4, 2019
Universidade Federal de Viçosa
Recepção: 30 Janeiro 2019
Aprovação: 13 Agosto 2019
Publicado:
01
Outubro 2019
Resumo:
Este artigo tem por objetivo analisar
comparativamente o nível de eficiência auferido por dois grupos de hospitais de
alta complexidade do estado de São Paulo, um gerido por Organizações Sociais e
outro, pela Administração Direta, a fim de verificar qual dos grupos faz melhor
uso dos recursos públicos. A metodologia utilizada foi a pesquisa descritiva
com avaliação quantitativa dividida em duas partes, na primeira mensurou-se o
porte, o financiamento, os insumos e procedimentos utilizados por estes
hospitais, cujos dados foram extraídos do orçamento estadual, do Departamento
de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e da Fundação Sistema
Estadual de Análise de Dados (SEADE), para comparação entre os componentes da
amostra; na segunda houve a aplicação de Análise Envoltória de Dados para a
análise de eficiência. Os resultados evidenciaram melhores índices de
eficiência para os hospitais geridos por Organizações Sociais, além de,
comparativamente, terem apresentado maior porte e repasse recebido do estado e
maior quantidade de atendimentos.
Palavras-chave:
Serviços
de Saúde, Funções do Estado, Recursos Públicos.
Abstract: The objective of this article is to analyze the level of
efficiency of two groups of highly complex hospitals in the State of São Paulo,
one managed by Social Organizations and the other by Direct Administration, in
order to verify which group makes better use of public resources. The
methodology used was a descriptive study with a quantitative evaluation divided
into two parts. The first one measured the size, financing, outputs and
procedures used by these hospitals. In the second part, Data Envelopment
Analysis was applied for the efficiency analysis. The results showed better
efficiency indexes for the hospitals managed by Social Organizations besides,
comparatively, they presented greater size and transference received of the
state and the greater number of services.
Keywords: Health Services, Functions
of the State, Public Resources .
Resumen: Este artículo tiene por objetivo analizar comparativamente el
nivel de eficiencia obtenido por dos grupos de hospitales de alta complejidad
del estado de São Paulo, uno gestionado por Organizaciones Sociales y otro por
la Administración Directa, com el objectivo de verificar cuál de los grupos
hace mejor uso de los recursos públicos. La metodología utilizada fue la
investigación descriptiva con evaluación cuantitativa dividida en dos partes.
En la primera se midió el porte, el financiamiento, los insumos y
procedimientos utilizados por estos hospitales, cuyos datos fueron extraídos
del presupuesto estadual, del Departamento de Informática del Sistema Único de
Saúde Brasileño (DATASUS) y de la Fundación Sistema Estatal de Análisis de
Datos (SEADE), para comparación entre los componentes de la muestra; en la
segunda parte, hubo la aplicación de Análisis Envoltorio de Datos para el
análisis de eficiencia. Los resultados evidenciaron mejores índices de
eficiencia para los hospitales gestionados por Organizaciones Sociales además
de, comparativamente, haber presentado mayor porte y repaso recibido del estado
y mayor cantidad de servicios.
Palabras clave: Servicios de Salud, Funciones
del Estado, Recursos Públicos.
Introdução
A saúde, enquanto política setorial e bem misto provido pelo
Estado Brasileiro, é de evidente relevância na vida dos cidadãos. Ao longo das
últimas duas décadas, instituiu-se no Brasil dois modelos distintos de gestão
para o provimento destes serviços, o modelo de Administração Direta (AD) e o
modelo de Organização Social de Saúde (OSS).
Acerca desses modelos, há tanto defensores como opositores. Aos
favoráveis ao modelo de AD, argumenta-se que a transferência de recursos às OSS
ocorre em virtude da Lei de Responsabilidade Fiscal (2000), que ao estabelecer
o Limite Prudencial de gastos com pessoal, impede que o SUS cresça no
provimento de serviços, forçando os gestores públicos a contratualizar com o
terceiro setor; que o setor privado e o terceiro setor têm ganhado cada vez
mais espaço na área da saúde em decorrência de políticas que os beneficiam
diretamente, tais como o aumento das renúncias fiscais aos planos assistenciais
de saúde, às concessões às entidades do terceiro setor e à indústria
farmacêutica; que a permissão da entrada de financiamento estrangeiro na saúde
através da Lei 13.097/2015, a instituição da Emenda Constitucional (EC)
86/2015, que reduz o financiamento do SUS, e a aprovação da EC 95/2016 que
congela o gasto público na saúde por 20 anos e impede o desenvolvimento do SUS
(Mendes,
2017), estariam minando a provisão direta dos serviços de saúde em
benefício do setor privado e do terceiro setor.
Aos favoráveis à gestão feita pelas Organizações Sociais (OS),
argumenta-se que elas têm expertise em gestão, agilidade no funcionamento e
qualidade no serviço (Pacheco
et al., 2016); que seu modelo de financiamento permite a autonomia
gerencial e garante o custeio das metas estabelecidas, além de o foco
centrar-se na absorção da demanda, uma vez que a entidade não faz mais uma
seleção do tipo de procedimento a ser atendido de acordo com sua remuneração,
já que o contrato de gestão implica em um “pacote fechado” de atividades (Carneiro
Júnior & Elias, 2006); que o formato OS tem capacidade de incorporar as
melhores práticas de gestão de cada campo e essa capacidade de se adaptar às
peculiaridades dos setores permite a obtenção de ganhos de produtividade e de
maior satisfação na prestação dos serviços (Alcoforado,
2005).
Em razão desta divergência, o objetivo deste artigo é promover
uma análise comparativa entre dois grupos de hospitais, um gerido por
Organizações Sociais de Saúde e outro pela Administração Direta, a fim de
avaliar o nível de eficiência alcançado por cada grupo e, assim, contribuir com
a avaliação de qual deles faz melhor uso dos recursos públicos na prestação de
serviços de saúde, utilizando-se, para este fim, duas abordagens, a análise de
variáveis relacionadas a recursos, produção e resultados e a Análise Envoltória
de Dados (Data Envelopment Analysis - DEA), visando avaliar a relação entre os
inputs e os outputs. A escolha pela análise comparativa se deu em virtude de
que a eficiência não deve ser avaliada apenas a partir de aspectos internos da
organização, sendo necessário voltar-se para as demais organizações pertencentes
àquele ramo (Araújo et al., 2008). Sano e Montenegro Filho (2013) entendem que
é preciso não só avaliar possíveis desperdícios ou desvios de recursos, mas
também comparar o nível de eficiência alcançado pela entidade com o nível das
demais organizações que podem vir a tornar-se benchmarks. Assim, optou-se pela
escolha dos dois tipos de modelos de gestão.
Estão presentes na literatura outras pesquisas que abordam
eficiência e Organizações Sociais de Saúde. Dentre elas, pode-se mencionar a de
Turino
(2014), que investigou o montante de recursos financeiros destinados a seis
hospitais gerais públicos de Vitória (ES) e comparou o financiamento dos
hospitais públicos estaduais pertencentes à região metropolitana da cidade
geridos pela AD com os geridos por OSs. Há também o de Oliveira
(2016), que analisou o desempenho dos contratos de gestão celebrados entre
a Secretaria Estadual de Saúde (SES) e OSs que administram os hospitais gerais
do estado de São Paulo, com o intuito de identificar por meio da eficiência
técnica dos hospitais a relação com a situação econômico-financeira dessas
entidades. Em relação a estudos que realizaram análises comparativas entre
hospitais geridos pela AD e por OSs, tem-se o de Simões,
Paim e Zucchi (2013), cujo objetivo foi o de comparar indicadores de
desempenho entre hospitais administrados por OSs e hospitais diretamente
administrados no estado de São Paulo. O presente artigo diferencia-se dos
referidos estudos pelas seguintes razões: A primeira, por atualizar as
informações acumuladas pela literatura acerca desses modelos de gestão; a
segunda, por tratar-se de análise comparativa entre dois grupos de hospitais
estaduais, a fim de verificar os atuais níveis de eficiência obtidos por cada
modelo de gestão; e a terceira, por utilizar, para esta mensuração, a
metodologia de Análise Envoltória de Dados (DEA), contribuindo assim tanto para
a área de administração pública e correlatos, quanto para a área de saúde
pública.
Este artigo, além desta introdução, está dividido em mais cinco
partes: Fundamentos teóricos, na qual se expõe os modelos de gestão na
prestação de serviços de saúde por parte do Estado Brasileiro; procedimentos
metodológicos, que descrevem os métodos e técnicas escolhidos para a análise da
eficiência dos hospitais estaduais de São Paulo; análise de dados e resultados,
na qual são discutidas as descobertas do estudo; considerações finais, que
aborda as implicações dos resultados à luz das teorias consideradas; por fim,
as referências bibliográficas.
Fundamentos Teóricos
Saúde:
função do Estado e direito do cidadão
A literatura clássica da área de finanças públicas admite como
sendo três as funções a serem exercidas pelo Estado, quais sejam: A função
estabilizadora, a função distributiva e a função alocativa (Musgrave,
1973; Rezende,
2001; Giacomoni, 2017). Segundo Musgrave
(1973), essas três funções podem ser compreendidas da seguinte maneira: (i)
A função estabilizadora visa a manutenção de uma alta taxa de emprego, um
razoável índice inflacionário, o equilíbrio da balança de pagamentos e uma taxa
considerável de crescimento econômico; (ii) a função distributiva busca ajustar
a distribuição de renda e riqueza a fim de alcançar uma situação considerada
justa pela sociedade; (iii) a função alocativa diz respeito ao fornecimento de
bens públicos ou ao processo pelo qual a totalidade dos recursos é dividida
para utilização no setor público e no setor privado, estabelecendo assim a
composição do conjunto dos bens públicos.
Os bens podem ser divididos em três categorias: bens privados,
bens públicos e bens mistos. Esta distinção baseia-se na aplicação de dois
princípios, o de não-rivalidade e o de não-exclusão. O princípio de
não-rivalidade trata de bens cujo consumo, por um indivíduo ou grupo, não
culmina na diminuição dos benefícios disponíveis aos demais membros de um corpo
social, enquanto que o princípio de não-exclusão aborda a impossibilidade de se
evitar que certo indivíduo ou grupo possa usufruir de determinado bem.
Como foi dito, o Estado é o responsável por fornecer os bens
públicos que são aqueles que, ao não atenderem a esses dois princípios, não são
passíveis de atribuição de um preço de oferta, pois as pessoas tendem ou a
subavaliar seu preço ou a agirem como “caronas”, obtendo seus benefícios
através do pagamento alheio. No entanto, o Estado não restringe sua atuação
apenas à provisão de bens públicos, mas também de bens mistos já que estes,
apesar de atenderem aos princípios de não-exclusão e não-rivalidade, geram
externalidades positivas, ou seja, seus benefícios extrapolam o indivíduo que
usufrui do bem. Deste modo, por meio de subsídios dados pelo governo ou do
provimento direto, o Estado incentiva a produção de alguns bens mistos.
A saúde é um bem misto, pois os benefícios obtidos por um
indivíduo na forma de assistência médica, medicamentos e tratamentos através de
exames e cuidados gerais não podem ser usufruídos por outro indivíduo e seu uso
diminui a quantidade de “recursos de saúde” disponíveis aos demais membros da
sociedade. Por esta razão, a saúde pode ser fornecida tanto pelo setor público
quanto pelo setor privado.
Contudo, foi instituído na Constituição Federal de 1988, artigo
23º, inciso II, que é competência comum da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios “cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e
garantia das pessoas portadoras de deficiência”. Adicionalmente, na Lei nº
8.080, de 19 de setembro de 1990, também conhecida como Lei Orgânica do SUS,
está instituído no artigo 2º que “a saúde é um direito fundamental do ser
humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno
exercício”. Observa-se, com isso, que o Estado Brasileiro assumiu a
responsabilidade pela provisão dos serviços de saúde, tendo delegado ao setor
privado apenas o fornecimento de saúde suplementar, ou seja, de planos privados
de assistência à saúde.
Organizações
Sociais de Saúde
iversos são os arranjos institucionais possíveis para o
provimento de serviços de saúde pelo Estado. N
Diversos são os arranjos institucionais possíveis para o
provimento de serviços de saúde pelo Estado. No caso brasileiro, optou-se pela
criação de um Sistema Único de Saúde (SUS), vontade manifesta por meio do
Movimento de Reforma Sanitária, cujas ideias fundamentais estavam voltadas à
construção de um “modelo de democracia com base na defesa da igualdade
(universalidade, equidade), a garantia da saúde como direito individual ao lado
da construção do poder local fortalecido pela gestão democrática; a
reconceitualização da saúde, [...] com o reconhecimento da determinação social
no processo saúde-doença” (Feuerwerker,
2014, p. 70) e também na busca ao atendimento integral das necessidades de
saúde da população.
Esse modelo estruturou-se em três níveis de atenção à saúde: A
atenção básica e as de média e alta complexidades. A atenção básica está
voltada para problemas de saúde mais frequentes na população; a média
complexidade, para as ações e serviços que atendem aos problemas de saúde e
respectivos agravos, cujo tratamento necessite de profissionais especializados
e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico; e a alta
complexidade, para as atividades de tratamento e reabilitação que necessitam de
alta tecnologia, como os serviços de diálise, oncológicos, cirurgias
cardiovasculares, neurocirurgias, entre outros. A alta complexidade é a que
apresenta os maiores custos unitários e o menor volume de serviços (MS,
2009).
Além disso, ele foi descentralizado verticalmente, ou seja, o
governo federal, estados, municípios e o Distrito Federal dividem entre si as
responsabilidades pela provisão dos serviços em saúde utilizando como critério
a complexidade do serviço e a proximidade com a população. Dito de outra
maneira, aos municípios cabe o provimento da atenção básica, e aos estados e ao
governo federal cabe o provimento da atenção de média e alta complexidades
promovidas, às vezes, por meio de financiamentos compartilhados por ambas.
Entretanto, após a adoção do Plano Diretor de Reforma do
Aparelho do Estado (1995), a provisão de parte desses serviços foi transferida
da Administração Direta para as Organizações Sociais através de um processo de
publicização, onde segregou-se as atribuições tomadas como exclusivas e
não-exclusivas do Estado, e estas últimas passaram a ser exercidas por
entidades do terceiro setor, caso das OSs, ou da iniciativa privada. A atuação
dessas entidades em âmbito federal foi regulamentada pela Lei nº 9.637, de 15
de maio de 1998, e no estado de São Paulo, pela Lei Complementar nº 846, de 04
de junho de 1998.
O pressuposto que embasou este processo foi o de que esses
serviços seriam mais eficientes se realizados pelo setor público não-estatal
mas financiados pelo Estado (MARE, 1995). Isto porque o modelo de gestão via OS
permitiria uma maior autonomia decisória, tanto em termos financeiros quanto
organizacionais em relação à Administração Direta, o que permitiria a
flexibilização administrativa e o compartilhamento de autoridade e
responsabilidade (Costa
e Silva, Barbosa & Hortale, 2016)
Eficiência
no uso do recurso público
No Brasil, o conceito de eficiência recebe especial destaque em
virtude de figurar como um dos princípios da administração pública, previsto na
Constituição
Federal (1988), Art. 37, “a administração pública direta e indireta de
qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade,
publicidade e eficiência”. Diversos autores na literatura buscaram definir este
conceito. Costa
e Castanhar (2003) e
Coelho (2017) definem eficiência como sendo a menor relação custo/benefício
possível a fim de alcançar os objetivos estabelecidos previamente. Para Maximiano
(2008), a eficiência é um indicador da qualidade do uso dos recursos
públicos, é uma medida de desempenho. Cohen
e Franco (2004) defendem que a preocupação com a eficiência no uso dos
recursos públicos é de vital importância na busca dos objetivos dos programas
sociais empreendidos pelo Estado. Adicionalmente,
Moraes (1999, p. 166) destaca:
Desse modo, pode-se definir esse princípio [o de eficiência]
como sendo aquele que determina aos órgãos e pessoas da Administração Direta e
Indireta que, na busca das finalidades estabelecidas pela ordem jurídica,
tenham uma ação instrumental adequada, constituída pelo aproveitamento
maximizado e racional dos recursos humanos, materiais, técnicos e financeiros
disponíveis, de modo que possa alcançar o melhor resultado quantitativo e
qualitativo possível, em face das necessidades públicas existentes.
No entanto, o processo de contratualização com o Estado é
composto por três fases, segundo Alcoforado
(2005), quais sejam: (i) Negociação – nesta etapa um órgão estatal
identifica a necessidade de contratar serviços, estabelecendo a gama de
atividades que devem ser requisitadas, identificam-se possíveis órgãos ou
entidades para a execução dos serviços e inicia-se o processo de negociação em
que serão discutidos os indicadores de desempenho, as metas e o orçamento do
projeto; (ii) construção do instrumento – ao longo desta fase é formalizado
tudo o que foi acordado entre as partes, com o adicional de que são definidas
as sanções e métodos de fiscalização e prestação de contas dos resultados
atingidos durante a realização do contrato; (iii) gerenciamento – o órgão
público contratante encarrega-se desta fase e ela ocorre desde o momento da
assinatura até o término do contrato, compreende todas as atividades de
supervisão, monitoramento dos indicadores de desempenho e avaliação dos
resultados obtidos. Segundo o autor, os instrumentos contratuais utilizados pela
Administração Direta permaneceram praticamente os mesmos ao longo do tempo, o
que mudou foi apenas o foco, que antes estava no processo (meio), e agora está
nos resultados (fim).
Dito isso, a contratualização introduzida pelo Plano Diretor
(1995) poderia ser interpretada como uma transferência de enfoque, da
eficiência para a eficácia, posto que, de acordo com Torres
(2004, p. 175), a preocupação maior que o conceito eficácia “revela se
relaciona simplesmente com o atingimento dos objetivos desejados por
determinada ação estatal, pouco se importando com os meios e mecanismos
utilizados para atingir tais objetivos”.
Apesar disso, quando há prestação de serviços de saúde pela
Administração Direta não há contratualização ou acordo de resultados, uma vez
que é o próprio órgão público a fornecer o serviço, o que torna inviável que se
faça análises comparativas de eficácia entre os modelos de gestão de OS e da
AD, pois os resultados objetivados pela primeira estão explícitos no contrato
de gestão, enquanto que os objetivados pela segunda, não. A importância de uma
análise comparativa de eficiência entre ambos modelos torna-se ainda mais
evidente: Como se almeja identificar o modelo que melhor utiliza os recursos
públicos mas não pode-se avaliar seus resultados, a eficiência, que aborda a
relação custo/benefício entre recursos e produtos, torna-se uma razoável
alternativa.
Procedimentos Metodológicos
O presente artigo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva.
Na concepção de Gil
(1999), esse tipo de pesquisa tem como objetivo principal a descrição das
características de determinada população ou fenômeno, mas a partir dela também
é possível estabelecer relações entre variáveis. Conforme o autor, é comum
nesse tipo de pesquisa utilizar-se de técnicas padronizadas de coletas de
dados. Para Raupp
e Beuren (2006), a pesquisa descritiva pode ser considerada um estudo
intermediário entre a pesquisa exploratória e a explicativa, dessa forma, não é
tão introdutória como a primeira nem tão aprofundada quanto a segunda, e é
marcada por buscar identificar, relatar, comparar, entre outros aspectos. Andrade
(2002), por sua vez, salienta que é próprio da pesquisa descritiva observar
os fatos, registrá-los, analisá-los, classificá-los e interpretá-los, sendo que
o pesquisador não interfere neles.
A avaliação do estudo é quantitativa, com uma amostra não
probabilística selecionada intencionalmente. Buscou-se estabelecer parâmetros
que possibilitem a comparação de unidades de prestação de serviços de saúde de
alta complexidade, o que limita o uso dos resultados (Almeida,
2017).
Os dados acerca dos repasses realizados para cada instituição
foram extraídos do orçamento estadual, no período em que os dados estavam
disponíveis (2010-2016), acessados através do Portal da Transparência do estado
de São Paulo (http://www.transparencia.sp.gov.br, recuperados em 04 de abril de
2018); os dados referentes a insumos e procedimentos foram obtidos por meio do
DATASUS e do banco de dados da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
(SEADE). Foram utilizados, portanto, dados secundários.
Seleção
da amostra
Foi promovida uma análise comparativa entre dois grupos de
hospitais, ambos formados apenas por hospitais pertencentes ao estado de São
Paulo: Um grupo gerido através da Administração Direta e outro gerido através
de Organizações Sociais. Para garantir a homogeneidade dos grupos de hospitais,
foram usados quatro critérios para inclusão dos hospitais no estudo: (i) Tipo
de instituição, (ii) número de leitos, (iii) nível de complexidade e (iv)
existência de informações disponíveis e completas para todo o período.
Em relação ao critério tipo de instituição, como o objetivo é analisar
a eficiência de hospitais públicos com diferentes modelos de gestão,
desconsiderou-se no momento da composição da amostra os hospitais
universitários ou com foco em ensino, os institutos especializados em apenas um
tipo de atendimento – maternidades, oncológicos, conjuntos e complexos
hospitalares, fundações, entidades geridas por consórcios intermunicipais ou
criadas via parcerias público-privadas, e geridos por meio de convênio.
Remanesceram 42 hospitais, sendo 16 geridos pela AD e 26 geridos por OS.
Destes, pelo critério número de leitos, optou-se por aqueles hospitais que
possuem entre 100 e 450 leitos para homogeneização quanto ao porte do hospital,
já que é nesta faixa de leitos que se observa a maior economia de escala em
instituições hospitalares, considerado o tamanho ótimo para essas organizações
(Mendes,
2011). Após esse critério de restrição, permaneceram 25 hospitais, 15
geridos pela AD e 10 geridos por OS.
Dos 25 hospitais, foram selecionados pelo critério nível de
complexidade aqueles que prestavam serviços de alta complexidade pelo SUS. Esta
informação foi obtida por meio de uma dentre as três seguintes fontes: Os portais
das entidades, o portal da Secretaria Estadual de Saúde ou o portal das OSs que
os administram, de acordo com a lista de atividades da alta complexidade do
Ministério da Saúde. Assim, restaram 11 hospitais, 6 geridos pela AD e 5
geridos por OSs.
De acordo com o critério de existência de informações
disponíveis, por fim, foram excluídos mais 2 hospitais por não conterem todas
as informações necessárias referentes ao período analisado: Um por estar em
processo de reforma, o outro por não ter as informações sobre repasse de
recursos para os dois primeiros anos analisados. Portanto, o presente trabalho
analisou dados referentes a 9 hospitais de grande porte pertencentes ao estado
de São Paulo que prestam serviços de saúde de alta complexidade, sendo 5 geridos
pela Administração Direta e 4 geridos através de Organizações Sociais, como
mostra o Quadro
1:
Quadro 1 - Amostra
|
Administração Direta
|
Organizações Sociais
|
|
Hospital Regional
Sul (RS) |
Hospital Geral de
Itapecerica da Serra (GIS) - SECONCI |
|
Hospital Geral de
São Mateus (GSM) |
Hospital das
Clínicas Luzia de Pinho Melo (CLPM) - SPDM |
|
Hospital Regional
Dr. Vivaldo Martins Simões (RVMS) |
Hospital Estadual
Mário Covas (EMC) - Fundação do ABC |
|
Hospital Guilherme
Álvaro (GA) |
Hospital Geral de
Pirajussara (GP) - SPDM |
|
Hospital Ipiranga
(I) |
Fonte: dados da pesquisa com base em http://www.transparencia.sp.gov.br,
acesso em abril de 2018
Indicadores
Foram utilizados 11 indicadores durante a análise, quais sejam:
(i) Quantidade de leitos, (ii) valores orçamentários liquidados no ano, (iii)
quantidade de permanências, (iv) quantidade de permanências de alta
complexidade, (v) óbitos decorrentes de problemas de alta complexidade, (vi)
diárias na Unidade de Terapiua Intensiva (UTI), (vii) diárias na UTI para casos
de alta complexidade, (viii) autorização para internação hospitalar (AIH) paga,
(ix) AIHs pagas para casos de alta complexidade, (x) valor total das AIHs pagas
e (xi) valor total das AIHs pagas para casos de alta complexidade.
Com a quantidade de leitos e os valores orçamentários destinados
a cada hospital, buscou-se dimensionar o porte dessas instituições devido à
existência de economias de escala. Neste sentido, a diferença de recursos
disponíveis geram impactos diretos no nível de eficiência alcançado (Mendes,
2011). Com as quantidades de permanências, diárias na UTI, autorizações
para internação hospitalar (AIH) pagas e valores totais das AIHs pagas
levantou-se a produção e a proporção de atividades na alta complexidade, tendo
em vista que o nível de especialização no tipo de atendimento prestado também
geram ganhos de eficiência (Ramos
et al., 2015). A quantidade de óbitos foi utilizada como indicador de
qualidade atrelado a resultado, considerando-se que uma alta mortalidade sugere
baixa eficiência na utilização dos recursos e dos resultados obtidos.
Nos hospitais a eficiência está fortemente atrelada à qualidade
na prestação dos serviços (Spiller et al., 2015), devido ao fato de o foco ser
o resultado da atividade desenvolvida e não a produção em si, a eficiência diz
respeito à obtenção dos melhores resultados (menor mortalidade, maior chance de
cura, menor tempo de tratamento), dados os recursos disponíveis para o
tratamento de determinado problema. Assim, a avaliação deve focar nos
resultados obtidos e não propriamente na quantidade de procedimentos
realizados, análise da eficiência deve ser realizada considerando qual o
resultado do tratamento, com indicadores que visem expor este impacto.
Utilizou-se o modelo de Análise Envoltória de Dados (Data
Envelopment Analysis – DEA), que foi introduzido por Farrell (1957) e
popularizado por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), também responsáveis pela
disseminação da metodologia DEA-CRS. Esse modelo assume uma fronteira de
produção com rendimentos constantes à escala, a qual se constrói mediante
métodos de programação linear. Permite o cálculo da eficiência a partir de duas
dimensões nos sistemas de produção: Inputs e outputs.
A DEA torna-se adequada para avaliações na área da saúde, em que
há conhecimento da função de produção, bem como a técnica consegue se adaptar
aos processos que envolvem não só uma série de entradas, mas também uma série
de saídas intermediárias (Cordeiro et al., 2008; Marinho
& Façanha, 2001).
Para este estudo, um dos protocolos utilizados para avaliar a
eficiência foram descritos por Haynes e Dinc (2005). De acordo com os autores,
existem três etapas para aplicação do modelo DEA: A primeira define e seleciona
as Unidades Tomadoras de Decisão (Decision Making Units - DMU), no caso, as
Unidades Hospitalares a serem analisadas, ressaltando que, para a aplicação da
DEA, todas as unidades, além de usarem os mesmos tipos de insumos para produzir
os mesmos tipos de resultados, devem realizar tarefas semelhantes, com
objetivos semelhantes, sob o mesmo aparato tecnológico e condições de mercado;
o segundo estágio determina as variáveis de outputs e outputs que serão
utilizadas na avaliação da eficiência relativa das DMU selecionadas; por fim, a
terceira etapa aplica um dos modelos da DEA e da análise dos resultados.
A metodologia DEA-CRS, que é a Análise Envoltória de Dados,
assume uma fronteira de produção com rendimentos constantes à escala, a qual se
constrói mediante métodos de programação linear. Já a proposta metodológica do
DEA-VRS, introduzida por Banker, Charnes e Cooper (1984), assume uma fronteira
de produção convexa.
Em relação às limitações da DEA, conforme apontado por
Marinho e Façanha (2001), é importante frisar que
a DEA tem a desvantagem de não incorporar erros estocásticos, o
que torna sua fronteira de eficiência suscetível a erros de medida, e da
impossibilidade de se estabelecer relações de causa e efeito entre variáveis.
Essas desvantagens, entretanto, também estão presentes nos PIs. No caso da DEA,
a literatura atesta a sua complementaridade com as fronteiras estocásticas, no
que se refere à superação dos problemas anteriormente relacionados, característica
essa que, infelizmente, não se pode, ao menos imediatamente, constatar entre as
fronteiras estocásticas e os PIs. (Marinho
& Façanha, 2001, p. 11).
Com base nas informações disponíveis para os hospitais
selecionados pelos critérios já descritos, foram calculados indicadores
mencionados, cujos objetivos eram expor o porte desses hospitais, a relevância
dos atendimentos de alta complexidade em relação ao total de atendimentos e
mensurar o nível de eficiência no uso dos recursos recebidos do estado. Desse
modo, foram introduzidas no modelo as seguintes variáveis:
Outputs: Quantidade de AIH
total do hospital e taxa inversa dos óbitos de pacientes em serviços de alta
complexidade.
Tais variáveis foram escolhidas por duas razões: A primeira, por
terem sido utilizadas em outras pesquisas (Siqueira
et al., 2017; Marinho
& Façanha, 2001;
Marinho, 2001), o que denota ser uma informação adequada para ser utilizada
no DEA e válida para a mensuração da eficiência no uso de recursos em saúde; a
segunda, pelo fato de serem consideradas pela Rede Interagencial de Informação
para a Saúde (RIPSA,
2008) como indicadores relevantes para a avaliação em saúde, pois refletem
a capacidade de financiamento de hospitais pelo estado de São Paulo e os
resultados esperados pelos cidadãos (Ramos
et al., 2015).
Reconhece-se que existem diferenças entre os grupos de
hospitais, haja vista as fortes características de atuação. A alta complexidade
envolve uma gama de tratamentos distinta e ampla. Optou-se por realizar a
comparação com base na média dos grupos que é o meio indicado pela literatura
referida como mais adequado (Rodrigues
et al., 2014).
Análise
de Dados e Resultados
Porte
e financiamento
O porte das unidades hospitalares foi definido pelo número de
leitos e montante dos recursos financeiros recebidos por elas, haja vista a
economia de escala, em relação ao total de leitos disponíveis para internação (Mendes,
2011). Os mais eficientes apresentarão técnicas e serviços prestados que os
diferenciarão pelo valor financeiro unitário menor e taxa de resolubilidade maior.
Tabela 1 - Quantidade
de Leitos por Hospital no Período de 2008 a 2016
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
187 |
192 |
192 |
192 |
192 |
192 |
192 |
191 |
194 |
|
CLPM |
276 |
282 |
282 |
282 |
282 |
282 |
282 |
282 |
282 |
|
EMC |
299 |
299 |
299 |
299 |
291 |
299 |
299 |
299 |
295 |
|
GP |
285 |
299 |
299 |
299 |
299 |
299 |
299 |
299 |
299 |
|
Média |
261 |
268 |
268 |
268 |
266 |
268 |
268 |
267 |
267 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
248 |
226 |
226 |
242 |
242 |
242 |
252 |
252 |
172 |
|
GSM |
227 |
265 |
265 |
265 |
265 |
265 |
265 |
265 |
231 |
|
RVMS |
212 |
212 |
212 |
212 |
212 |
212 |
212 |
212 |
212 |
|
GA |
299 |
299 |
274 |
271 |
257 |
246 |
246 |
245 |
248 |
|
I |
241 |
241 |
234 |
234 |
235 |
235 |
235 |
235 |
235 |
|
Média |
245 |
248 |
242 |
244 |
242 |
240 |
242 |
241 |
219 |
Fonte: DATASUS/CNES, acesso em abril de 2018.
Observa-se na
Tabela 1 que os hospitais geridos por OS apresentam, em média, um porte
ligeiramente maior do que os da AD. Nota-se que a diferença da quantidade de
leitos entre ambos os grupos se ampliou durante o período devido à diminuição
de leitos em alguns hospitais da AD e o aumento naqueles geridos por OS.
Tabela 2 - Total de
Recursos Financeiros Liquidados por Hospital (Milhões de Reais)
|
Hosp. |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||
|
GIS |
101,3 |
115,3 |
127,1 |
106,2 |
110,1 |
113,4 |
114,2 |
|
CLPM |
131,7 |
135,0 |
148,6 |
152,3 |
144,1 |
155,5 |
158,1 |
|
EMC |
126,9 |
150,6 |
176,8 |
165,4 |
178,0 |
183,9 |
178,6 |
|
GP |
132,8 |
126,5 |
125,1 |
125,1 |
113,8 |
120,0 |
119,9 |
|
Média |
123,2 |
131,9 |
144,4 |
137,3 |
136,5 |
143,2 |
142,7 |
|
Administração Direta
|
|||||||
|
RS |
104,6 |
108,7 |
109,2 |
129,8 |
123,4 |
119,2 |
109,1 |
|
GSM |
92,3 |
96,3 |
102,9 |
116,5 |
109,1 |
104,0 |
90,1 |
|
RVMS |
108,9 |
113,4 |
116,9 |
131,1 |
120,0 |
116,7 |
98,0 |
|
GA |
101,2 |
105,4 |
110,0 |
130,6 |
125,3 |
113,9 |
94,6 |
|
I |
114,3 |
113,6 |
112,4 |
128,9 |
128,8 |
115,9 |
103,4 |
|
Média |
104,2 |
107,4 |
110,2 |
127,3 |
121,3 |
113,9 |
99,0 |
Fonte: DATASUS/ SESSP/SIH, acesso em abril de 2018
A Tabela
2 mostra tendência semelhante à Tabela 1, porém, em relação aos recursos financeiros.
O valor mais alto da AD é levemente superior ao valor mais baixo auferido pela
OS, com tendência de ampliação da diferença entre ambos para os anos finais no
período.
Tabela 3 - Relação de
Recursos Financeiros por Leitos (Milhares de Reais)
|
Hosp. |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||
|
GIS |
527,6 |
600,4 |
661,7 |
553,2 |
573,5 |
593,9 |
588,6 |
|
CLPM |
467,1 |
478,6 |
526,9 |
540,2 |
510,9 |
551,3 |
560,5 |
|
EMC |
424,4 |
503,6 |
607,6 |
553,1 |
595,3 |
615,1 |
605,5 |
|
GP |
444,0 |
423,1 |
418,2 |
418,5 |
380,5 |
401,5 |
401,1 |
|
Média |
465,8 |
501,4 |
553,6 |
516,3 |
515,1 |
540,5 |
538,9 |
|
Administração Direta
|
|||||||
|
RS |
463,0 |
449,1 |
451,2 |
536,3 |
489,6 |
472,8 |
634,6 |
|
GSM |
348,4 |
363,3 |
388,4 |
439,7 |
411,7 |
392,6 |
390,0 |
|
RVMS |
513,5 |
534,7 |
551,6 |
618,2 |
566,2 |
550,6 |
462,1 |
|
GA |
369,2 |
388,9 |
428,0 |
530,8 |
509,3 |
465,0 |
381,4 |
|
I |
488,5 |
485,3 |
478,3 |
548,5 |
547,9 |
493,3 |
439,9 |
|
Média |
436,5 |
444,3 |
459,5 |
534,7 |
504,9 |
474,9 |
461,6 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS/ SESSP/SIH, acesso
em abril de 2018
A Tabela
3 mostra que, em média, os hospitais geridos por OSs tiveram maiores
valores de recursos por leito do que os da AD. Dentre os hospitais geridos por
OSs, o de Itapecerica da Serra tem a maior média em todos os anos da série.
Para os da AD, o Hospital Regional Dr. Vivaldo M. Simões foi o que teve a maior
média até o ano de 2015, pois em 2016 foi superado pelo Hospital Regional Sul.
Nas seções seguintes será analisada a composição dos serviços prestados por
essas instituições, com foco nos procedimentos de alta complexidade.
Nível
dos atendimentos de alta complexidade
Deve-se considerar que o nível de especialização no tipo de
atendimento prestado pelo hospital gera ganhos de eficiência (Ramos
et al., 2015).
Tabela 4 - Proporção
das AIHs na Alta Complexidade em Relação ao Total das AIHs Recebidas (em
porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
0,8 |
0,6 |
0,8 |
1,2 |
2,4 |
2,9 |
3,4 |
3,8 |
6,2 |
|
CLPM |
1,8 |
1,9 |
2,6 |
3,5 |
3,2 |
4,8 |
5,4 |
5,5 |
9,4 |
|
EMC |
5,7 |
11,7 |
14,0 |
21,6 |
20,4 |
16,2 |
19,0 |
26,5 |
28,1 |
|
GP |
3,7 |
5,7 |
5,9 |
4,2 |
6,9 |
11,1 |
14,4 |
13,0 |
14,6 |
|
Média |
3,0 |
5,0 |
5,8 |
7,6 |
8,2 |
8,8 |
10,6 |
12,2 |
14,6 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
0,6 |
0,7 |
1,2 |
1,6 |
2,1 |
2,1 |
1,7 |
0,9 |
0,7 |
|
GSM |
0,3 |
1,0 |
0,9 |
0,6 |
0,8 |
0,6 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
|
RVMS |
6,1 |
2,3 |
4,6 |
7,5 |
7,3 |
6,8 |
7,6 |
7,5 |
9,1 |
|
GA |
4,3 |
6,1 |
5,8 |
6,1 |
5,3 |
5,7 |
4,7 |
3,6 |
3,3 |
|
I |
2,8 |
2,8 |
2,7 |
2,4 |
2,7 |
2,3 |
3,3 |
3,6 |
4,6 |
|
Média |
2,8 |
2,6 |
3,0 |
3,6 |
3,6 |
3,5 |
3,6 |
3,3 |
3,7 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS/ SESSP/SIH, acesso
em abril de 2018
De acordo com a
Tabela 4, nas OSs a proporção de internações de alta complexidade é em
média maior do que no grupo da AD. Em ambos houve um aumento da média, mas com
maior intensidade nos hospitais contratualizados, que fez com que a diferença
registrada fosse de 0,2% em 2008, passando para 10,9% em 2016.
Tabela 5 - Proporção
dos Valores das AIHs na Alta Complexidade em Relação ao Valor Total de AIHs
Recebidas (em porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
2,0 |
1,0 |
1,0 |
2,0 |
2,0 |
3,0 |
4,0 |
4,0 |
7,0 |
|
CLPM |
5,0 |
5,0 |
8,0 |
10,0 |
10,0 |
19,0 |
21,0 |
20,0 |
29,0 |
|
EMC |
21,0 |
31,0 |
37,0 |
45,0 |
43,0 |
43,0 |
49,0 |
53,0 |
53,0 |
|
GP |
13,0 |
12,0 |
14,0 |
12,0 |
14,0 |
16,0 |
15,0 |
13,0 |
20,0 |
|
Média |
10,3 |
12,3 |
15,0 |
17,3 |
17,3 |
20,3 |
22,3 |
22,5 |
27,3 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
2,0 |
1,0 |
1,0 |
1,0 |
2,0 |
2,0 |
2,0 |
1,0 |
1,0 |
|
GSM |
1,0 |
4,0 |
3,0 |
2,0 |
3,0 |
2,0 |
3,0 |
3,0 |
3,0 |
|
RVMS |
11,0 |
4,0 |
9,0 |
15,0 |
14,0 |
12,0 |
14,0 |
13,0 |
16,0 |
|
GA |
8,0 |
9,0 |
10,0 |
12,0 |
9,0 |
11,0 |
10,0 |
7,0 |
8,0 |
|
I |
6,0 |
6,0 |
5,0 |
6,0 |
6,0 |
5,0 |
7,0 |
10,0 |
13,0 |
|
Média |
5,6 |
4,8 |
5,6 |
7,2 |
6,8 |
6,4 |
7,2 |
6,8 |
8,2 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS/ SESSP/SIH, acesso
em abril de 2018
A trajetória dos valores das AIHs apresentados na
Tabela 5 seguem a mesma tendência das AIHs da Tabela
4. Há diferentes tratamentos que demandam internações, sendo cada um destes
pagos segundo uma tabela pré-estabelecida pelo Ministério da Saúde. Observa-se
que a proporção dos valores das AIHs na alta complexidade em relação ao valor
total de AIHs recebidas quase triplica, no caso das OSs, entre 2008 e 2016,
enquanto que na AD ela nem mesmo dobra.
Tabela 6 - Proporção
de Permanências na Alta Complexidade em Relação ao Total de Permanências (em
porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
1,3 |
0,5 |
0,6 |
0,9 |
0,5 |
0,7 |
0,7 |
0,6 |
0,7 |
|
CLPM |
2,9 |
2,9 |
3,9 |
5,6 |
4,9 |
6,8 |
7,3 |
8,1 |
8,1 |
|
EMC |
8,6 |
22,6 |
20,5 |
24,2 |
25,3 |
20,5 |
27,9 |
25,8 |
26,1 |
|
GP |
6,7 |
7,8 |
7,8 |
7,7 |
7,7 |
8,3 |
6,9 |
5,3 |
6,5 |
|
Média |
4,9 |
8,5 |
8,2 |
9,6 |
9,6 |
9,1 |
10,7 |
10,0 |
10,4 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
1,6 |
1,3 |
2,2 |
2,1 |
2,6 |
2,7 |
2,4 |
1,8 |
1,3 |
|
GSM |
0,8 |
2,1 |
1,9 |
0,7 |
1,1 |
0,7 |
1,1 |
1,0 |
0,8 |
|
RVMS |
10,5 |
4,0 |
7,7 |
12,4 |
11,5 |
12,1 |
10,5 |
10,2 |
13,2 |
|
GA |
9,5 |
11,3 |
10,5 |
9,1 |
7,1 |
6,9 |
5,7 |
5,1 |
4,1 |
|
I |
5,2 |
4,3 |
4,5 |
4,0 |
4,0 |
2,9 |
3,3 |
4,6 |
5,5 |
|
Média |
5,5 |
4,6 |
5,4 |
5,7 |
5,3 |
5,1 |
4,6 |
4,5 |
5,0 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS, acesso em abril de
2018
A Tabela
6 mostra o crescimento da proporção de permanências na alta complexidade
nos hospitais geridos pelas OSs e estabilidade nos geridos pela AD. Nas OSs a
quantidade de leitos para tratamentos neste nível de complexidade cresceu em
relação ao total. Nota-se a ampliação da heterogeneidade dos grupos nesta
categoria no período.
Tabela 7 - Proporção
de Diárias na UTI de Alta Complexidade em Relação ao Total de Permanências na
Alta Complexidade (em porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
19,1 |
2,8 |
4,3 |
14,8 |
3,2 |
5,1 |
14,2 |
10,0 |
2,6 |
|
CLPM |
10,2 |
8,1 |
12,6 |
12,2 |
12,2 |
13,2 |
10,6 |
15,5 |
10,9 |
|
EMC |
22,5 |
21,0 |
23,9 |
23,1 |
24,2 |
27,9 |
24,9 |
22,5 |
19,4 |
|
GP |
14,0 |
8,6 |
11,7 |
10,3 |
14,4 |
6,8 |
12,3 |
13,0 |
18,3 |
|
Média |
16,5 |
10,1 |
13,1 |
15,1 |
13,5 |
13,3 |
15,5 |
15,3 |
12,8 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
15,3 |
0,3 |
3,1 |
1,1 |
5,9 |
0,9 |
6,6 |
1,5 |
3,8 |
|
GSM |
5,8 |
9,5 |
8,3 |
8,0 |
2,7 |
6,0 |
20,0 |
22,8 |
20,1 |
|
RVMS |
2,1 |
0,1 |
3,4 |
5,2 |
4,6 |
5,5 |
9,9 |
11,0 |
12,7 |
|
GA |
8,3 |
6,2 |
8,8 |
14,6 |
14,2 |
10,5 |
17,0 |
15,1 |
20,1 |
|
I |
2,4 |
7,5 |
2,2 |
1,8 |
4,2 |
6,7 |
6,9 |
8,4 |
10,2 |
|
Média |
6,8 |
4,7 |
5,2 |
6,1 |
6,3 |
5,9 |
12,1 |
11,8 |
13,4 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS, acesso em abril de
2018
Tabela 8 - Proporção
de Diárias na UTI de Alta Complexidade em Relação ao Total de Diárias na UTI
(em porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
3,0 |
0,1 |
0,2 |
1,0 |
0,1 |
0,3 |
0,8 |
0,4 |
0,1 |
|
CLPM |
6,0 |
3,8 |
7,6 |
10,6 |
9,7 |
14,8 |
15,1 |
20,0 |
13,5 |
|
EMC |
16,3 |
21,4 |
25,1 |
28,6 |
26,2 |
26,9 |
29,5 |
30,3 |
26,9 |
|
GP |
9,4 |
6,9 |
10,0 |
9,3 |
12,3 |
6,3 |
7,9 |
6,4 |
12,9 |
|
Média |
8,7 |
8,1 |
10,7 |
12,4 |
12,1 |
12,1 |
13,3 |
14,3 |
13,4 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
2,9 |
0,0 |
0,7 |
0,2 |
1,6 |
0,3 |
2,4 |
0,3 |
0,6 |
|
GSM |
0,8 |
1,9 |
1,6 |
0,6 |
0,3 |
0,4 |
1,9 |
2,0 |
1,6 |
|
RVMS |
7,4 |
0,2 |
8,6 |
16,7 |
13,8 |
11,7 |
16,6 |
17,0 |
18,2 |
|
GA |
7,8 |
5,4 |
7,5 |
10,5 |
6,9 |
4,5 |
5,5 |
4,3 |
4,8 |
|
I |
2,5 |
7,3 |
2,5 |
1,5 |
3,2 |
3,7 |
3,1 |
6,1 |
8,0 |
|
Média |
4,3 |
3,0 |
4,2 |
5,9 |
5,2 |
4,1 |
5,9 |
5,9 |
6,6 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS, acesso em abril de
2018
Considerando os indicadores de UTI, a Tabela
7 mostra que a proporção de diárias na UTI de alta complexidade em relação
ao total de permanências na alta complexidade apresentou grande variação tanto
nos hospitais geridos por OSs quanto nos geridos pela AD, não sendo possível
antever tendências. O mesmo pode ser dito em relação aos dados apresentados na Tabela
8 acerca da proporção de diárias na UTI de alta complexidade em relação ao
total de diárias na UTI.
Indicadores
operacionais: Os níveis de serviços prestados
Nesta seção serão discutidos os dados para avaliar a eficiência operacional
de ambos os grupos, com foco nas ações da alta complexidade.
Tabela 9 - Média da
Quantidade de Permanências por Quantidade de Leitos ao Ano.
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
258,6 |
287,7 |
296,4 |
287,3 |
295,5 |
293,4 |
296,6 |
299,8 |
298,2 |
|
CLPM |
292,2 |
333,9 |
336,0 |
349,7 |
332,4 |
346,2 |
338,4 |
354,6 |
356,9 |
|
EMC |
217,0 |
209,4 |
242,7 |
230,1 |
221,4 |
209,2 |
220,6 |
220,0 |
226,3 |
|
GP |
281,8 |
259,5 |
272,9 |
265,3 |
246,6 |
257,4 |
263,3 |
249,6 |
264,8 |
|
Média |
262,4 |
272,6 |
287,0 |
283,1 |
274,0 |
276,6 |
279,7 |
281,0 |
286,6 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
212,6 |
273,0 |
304,5 |
255,8 |
259,4 |
223,3 |
247,0 |
223,0 |
343,4 |
|
GSM |
196,5 |
128,0 |
190,6 |
226,2 |
210,8 |
158,0 |
145,0 |
186,8 |
219,3 |
|
RVMS |
177,9 |
200,6 |
214,9 |
230,8 |
212,4 |
211,4 |
225,5 |
206,3 |
173,2 |
|
GA |
201,6 |
246,0 |
256,6 |
256,8 |
214,9 |
224,5 |
245,7 |
250,2 |
229,8 |
|
I |
278,5 |
332,7 |
300,5 |
258,1 |
251,6 |
249,3 |
254,7 |
266,7 |
277,0 |
|
Média |
213,4 |
236,1 |
253,4 |
245,5 |
229,8 |
213,3 |
223,6 |
226,6 |
248,5 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS, acesso em abril de
2018
Quanto maior a quantidade de leitos, menor o tempo médio de
permanência de pacientes. Este dado indica período mais curto para o
tratamento, menos recursos e menores probabilidades de infecção hospitalar (Ramos
et al., 2015). Os hospitais geridos pelas OSs apresentam resultado
visivelmente superior. Em 2013, a diferença das médias entre os grupos foi de
mais de 60 atendimentos por leito, segundo dados da Tabela
9. (Error 1: El enlace externo Tabela 9 debe ser una url) (Error 2: La url
Tabela 9 no esta bien escrita)
Tabela 10 - Proporção
de Óbitos na Alta Complexidade em Relação ao Total AIHs na Alta Complexidade
(em porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
9,0 |
0,0 |
0,0 |
2,4 |
0,3 |
0,3 |
0,2 |
0,2 |
0,0 |
|
CLPM |
11,1 |
6,8 |
7,5 |
7,3 |
9,5 |
9,1 |
8,4 |
8,9 |
7,1 |
|
EMC |
5,9 |
5,4 |
4,9 |
3,9 |
3,5 |
4,6 |
5,2 |
3,0 |
2,8 |
|
GP |
8,2 |
4,1 |
4,1 |
5,3 |
3,0 |
3,2 |
1,8 |
1,3 |
2,3 |
|
Média |
8,6 |
4,1 |
4,1 |
4,7 |
4,1 |
4,3 |
3,9 |
3,3 |
3,1 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
28,1 |
22,7 |
24,4 |
6,5 |
4,1 |
3,7 |
3,2 |
3,8 |
8,6 |
|
GSM |
14,3 |
17,9 |
12,8 |
9,5 |
8,6 |
15,4 |
12,8 |
9,2 |
8,2 |
|
RVMS |
17,9 |
18,7 |
22,5 |
25,0 |
20,6 |
22,6 |
21,6 |
27,8 |
24,7 |
|
GA |
18,2 |
13,7 |
13,9 |
8,7 |
8,6 |
8,6 |
7,8 |
9,4 |
9,2 |
|
I |
7,4 |
9,5 |
5,5 |
4,3 |
2,2 |
2,3 |
4,1 |
4,0 |
2,6 |
|
Média |
17,2 |
16,5 |
15,8 |
10,8 |
8,8 |
10,5 |
9,9 |
10,8 |
10,7 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS, acesso em abril de
2018
A proporção de óbitos é usada para mensurar a resolubilidade e
qualidade da assistência prestada (Ramos
et al., 2015). Verifica-se uma evolução positiva em ambos os grupos,
evidência de melhora na qualidade dos serviços prestados. Ainda assim, a Tabela
10 mostra que, em 2016, a média da proporção de óbitos na alta complexidade
em relação ao total AIHs na alta complexidade, no caso da AD foi mais do que
triplo da taxa mensurada para OSs.
Tabela 11 - Proporção
de Óbitos na Alta Complexidade em Relação a Quantidade de Permanências na Alta
Complexidade (em porcentagem)
|
Hosp. |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Organizações Sociais
|
|||||||||
|
GIS |
1,5 |
0,0 |
0,0 |
0,8 |
0,3 |
0,3 |
0,2 |
0,3 |
0,0 |
|
CLPM |
0,2 |
0,2 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,7 |
|
EMC |
1,7 |
3,4 |
2,6 |
2,1 |
2,2 |
1,4 |
1,8 |
1,2 |
1,3 |
|
GP |
0,8 |
0,2 |
0,3 |
0,2 |
0,2 |
0,4 |
0,2 |
0,1 |
0,3 |
|
Média |
1,0 |
0,9 |
0,8 |
0,9 |
0,8 |
0,6 |
0,7 |
0,5 |
0,6 |
|
Administração Direta
|
|||||||||
|
RS |
1,9 |
1,9 |
2,0 |
0,8 |
0,5 |
0,4 |
0,3 |
0,3 |
0,8 |
|
GSM |
1,1 |
2,0 |
1,1 |
1,6 |
1,2 |
2,1 |
1,4 |
1,2 |
1,5 |
|
RVMS |
1,3 |
1,3 |
1,7 |
2,1 |
1,8 |
1,6 |
1,9 |
2,2 |
1,8 |
|
GA |
1,0 |
0,9 |
1,0 |
0,8 |
0,9 |
0,9 |
0,9 |
0,9 |
1,0 |
|
I |
0,6 |
1,0 |
0,5 |
0,5 |
0,3 |
0,3 |
0,7 |
0,6 |
0,4 |
|
Média |
1,2 |
1,4 |
1,3 |
1,1 |
0,9 |
1,1 |
1,0 |
1,1 |
1,1 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS, acesso em abril de
2018
No caso da proporção de óbitos em relação à quantidade de
permanências, dados contidos na
Tabela 11, a média da AD é o dobro da obtida pelas OSs, entretanto, ambas
mantêm-se em níveis muito baixos. Estudos que utilizam o mesmo indicador
evidenciam relação inversa, apontando para efeito positivo da especialização
das equipes de saúde (Ramos
et al., 2015).
Nível
de eficiência dos hospitais com base no DEA
Como mencionado anteriormente, foram selecionados três inputs e
dois outputs para a mensuração do nível de eficiência no uso dos recursos para
os nove hospitais que compõem a amostra: Valores liquidados pelo estado de São
Paulo, Taxa inversa de AIHs pagas e Quantidade de leitos hospitalares, como
inputs; Quantidade de AIH total do hospital e Taxa inversa dos óbitos de
pacientes em serviços de alta complexidade, como outputs.
O conceito de eficiência usado neste trabalho está pautado na
otimização dos recursos, ou seja, como maximizar os resultados, dados os
insumos disponibilizados pelo ordenador da despesa. A análise foi embasada nos
modelos orientados para a maximização de output (resultado), ou seja, a lógica
operacional é alcançar a máxima expansão do output (resultado), dada a
quantidade de input (insumo). Marinho
e Façanha (2001) e Marino
(2001), em seus estudos também optam pelo modelo output-oriented:
Os modelos escolhidos são orientados no sentido dos outputs
(output oriented) por questões que podem ser, principalmente, identificadas na
natureza de serviço público dos hospitais sob análise. Os quantitativos de
alguns de seus principais insumos não podem ser reduzidos, pelo menos no
sistema tomado como um todo. Médicos e demais funcionários públicos são
(razoavelmente) estáveis e instalações não podem ser vendidas. Aceita tal
hipótese, a pressuposição de maximização de outputs, determinados os outputs,
parece mais adequada. (Marinho
& Façanha, 2001, p. 13).
Assim, foram selecionados três anos (2010, 2013 e 2016) como
base para observar os efeitos a longo prazo (Rocha
& Giuberti, 2007).
Tabela 12 - Índice de
Eficiência dos Hospitais (Escala CRS e VRS) – Anos: 2010, 2013 e 2016
|
Hosp. |
2010 |
2013 |
2016 |
|||
|
CRS_TE |
VRS_TE |
CRS_TE |
VRS_TE |
CRS_TE |
VRS_TE |
|
|
Organizações Sociais
|
||||||
|
GIS |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
|
CLPM |
0.934048 |
0.999404 |
1.000.000 |
1.000.000 |
0.968346 |
1.000.000 |
|
EMC |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
|
GP |
0.990363 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
|
Administração Direta
|
||||||
|
RS |
0.964361 |
0.997600 |
0.908460 |
0.999600 |
0.935510 |
0.999600 |
|
GSM |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
|
RVMS |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
1.000.000 |
|
GA |
0.991567 |
0.999525 |
0.951314 |
0.999200 |
0.985452 |
0.999315 |
|
I |
0.942965 |
0.999456 |
0.926635 |
0.999825 |
1.000.000 |
1.000.000 |
Fonte: dados da pesquisa com base em DATASUS/ SESSP/SIH e
aplicação da DEA, acesso em abril de 2018
Conforme a Tabela
12, os dados de 2010 mostram que o modelo de gestão dos grandes hospitais
paulistas que realizam procedimentos de alta complexidade é um fator relevante
para o nível da eficiência no uso dos recursos repassados pelo estado aos
hospitais: Na escala VRS_TE, 75% dos administrados por OSs atingiram o nível
máximo de eficiência (1), enquanto que na AD, somente 40% dos hospitais
alcançaram o mesmo nível. Vale destacar que mesmo os resultados estando
próximos ao valor máximo (1), a literatura esclarece que em uma pequena
amostra, qualquer ruído nos resultados do DEA é suficiente para constatar a
ineficiência (Prasetyo
& Zuhdi, 2013).
No ano de 2013, todos os hospitais geridos pelas OSs
apresentaram nível máximo de eficiência em ambas as escalas de retorno do DEA,
diferentemente dos hospitais da AD que mantiveram apenas 40% dos hospitais com
nível máximo de eficiência.
Em 2016, os índices de eficiência dos hospitais da AD melhoraram
e mais um hospital da amostra atingiu a máxima eficiência, elevando o índice
para 60%, enquanto os hospitais geridos por OSs, em ambos os modelos de retorno
de escala, continuaram apresentando os melhores scores de eficiência.
Dadas as evidências de estudos anteriores (Marinho
& Façanha, 2001), neste trabalho os indicadores evidenciam e corroboram
no fato de que a gestão de hospitais por Organizações Sociais gera melhores
resultados no indicador de eficiência calculado, se considerados os inputs e
outputs selecionados. O nível de eficiência dos hospitais geridos pela
Secretaria Estadual de Saúde melhorou ao longo do período, já que, do conjunto
de cinco hospitais da amostra, três atingiram no último ano o nível máximo de
eficiência.
Os dados mostram que a gestão por OSs dispõe de maior volume de
recursos e tem indicadores mais eficientes se comparados aos hospitais geridos
pela AD, que apresentam, na série, menor montante de repasses do Estado.
Considerações Finais
A avaliação de eficiência no uso dos recursos deve ser observada
com parcimônia, haja vista que os indicadores usados no modelo matemático de
avaliação têm grande influência sobre os resultados observados e, portanto,
eles não podem ser generalizados. Ainda assim, é possível afirmar que os resultados
alcançados auxiliam na construção do conhecimento sobre os efeitos derivados da
contratualização entre Organizações Sociais e o Estado. Os hospitais geridos
por OSs estudados neste trabalho apresentaram resultados mais interessantes
para a sociedade, se comparados aos da AD. Resultados semelhantes foram
encontrados por Rodrigues
et al. (2014) e Sano
e Abrucio (2008), com dados de anos anteriores ao do presente estudo e para
distintas realidades dos serviços de saúde.
Um dos fatores que diferencia o modelo de gestão de OS do modelo
de AD é a presença do contrato de gestão, que estabelece as metas que devem ser
atingidas pela entidade e seus mecanismos de controle. Este fato parece surtir
efeito positivo no alcance dos indicadores de eficiência pois, segundo Barbosa
e Elias (2010), a Secretaria de Estado da Saúde (SES) de São Paulo passou a
selar termos de compromissos com algumas unidades de saúde da AD, a fim de
obter o mesmo efeito produzido pelos contratos de gestão.
Obviamente, a adoção de contratos ou termos de compromisso
desvinculados de uma mudança de mentalidade não garantem aperfeiçoamentos (Ferreira
Junior, 2003). Nesse sentido, a experiência alcançada ao longo destas duas
décadas de contratualização com certeza impactou nos bons resultados
evidenciados pelo estado de São Paulo (Carneiro
Junior, Nascimento & Costa, 2011). Além disso, a criação da Coordenação
de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (CGCSS), a alteração na forma de
financiamento e no formato dos contratos e a adoção de métodos de monitoramento
e avaliação deste modelo de gestão no estado podem ser tomadas como evidências
do aprendizado e desenvolvimento de novas capacidades nas unidades de prestação
de serviços públicos que o adotam.
As Organizações Sociais têm maior flexibilidade para o uso dos
recursos, em especial os relativos à contratação de funcionários e aquisição de
bens e serviços (Barbosa
& Elias, 2010). Também deve-se levar em consideração o aumento da
terceirização, que em alguns hospitais chegou a marcas próximas a 80% dos
gastos totais (Ibañez
et al., 2001).
Outro fator que pode explicar o nível de eficiência apresentado
pelas OSs é o tempo de experiência na gestão de unidades de saúde, uma vez que
é requisito para a contratualização possuir, pelo menos, 5 anos desta
experiência Observa-se, nessas entidades, o uso mais intenso de diferentes
instrumentos de gestão e a busca de objetivos melhor definidos, se comparados
aos hospitais da AD, provavelmente em virtude de seus gestores estarem mais
habituados ao uso de ferramentas de gestão diversificadas (Baggenstoss
& Donadone, 2014).
Neste estudo, procurou-se garantir homogeneidade nas
características dos hospitais em relação a ganhos de escala favorecidos pelo
porte (Mendes,
2011) e pelo nível de especialização no atendimento (Ramos
et al., 2015) para minimizar o efeito destas variáveis na avaliação do
desempenho ao usarem recursos públicos. Enquanto a média de leitos nos
hospitais geridos por OSs aumentou durante o período analisado, essa média nos
hospitais da AD diminuiu; e, considerando que os hospitais contratualizados pós
1998 já se encontravam no movimento global de aumento do porte destes hospitais
como busca de aumento de eficiência, é plausível considerar que a diferença de
tamanho entre as instituições se reflita de algum modo em seus resultados.
Soma-se a isso que o grupo amostral de hospitais geridos por OSs desenvolve
maior volume de atividades da alta complexidade do que os da AD, o que leva a
um ganho na eficiência. O resultado encontrado não deve ser atribuído a um
fator isolado, mas a um conjunto de fatores que se inter-relacionam para que
produzam resultados diferenciados.
Analisando os onze indicadores utilizados, observa-se que a
média de recursos financeiros por leito foi superior durante todo o período
para o grupo de hospitais geridos via OSs, o que somando-se à diferença na
quantidade de leitos e de volume de atividades na alta complexidade, deve ser
considerado como um dos fatores que elevaram aos níveis de eficiência
observados por este grupo, assim como os melhores resultados assistenciais:
Menor taxa de mortalidade por internação e maior rotatividade por leito. Neste
ponto, pode-se considerar o ganho de escala como um fator do nível de
eficiência observado.
Apesar das vantagens apontadas, também há limitações para adoção
do modelo gestão por OSs para unidades que operam políticas públicas: A
existência de instituições preparadas para assumir a gestão; a delegação dos
serviços deve estar acompanhada de uma mudança na mentalidade no gestor
público; a contratualização busca aumento da eficiência nos hospitais, mas não
traz soluções para a crise financeira do SUS, pois não diminui a quantidade de
recursos necessários para o funcionamento dos serviços ou mesmo, gera novas
fontes de financiamento (Ferreira
Junior, 2003). Assim, se houver transferência, deve ser por uma alteração
no modo da gestão da política e não uma “válvula de escape” para as contas
públicas ou déficits periódicos (Sano
& Abrucio, 2008).
Os resultados deste trabalho evidenciam que a delegação dos
serviços de saúde, via contratualização, às Organizações Sociais apresentou
resultados que corroboram com o interesse público e pode ser considerado um
modelo viável de gestão para o atendimento à população e efetivação do direito
constitucional à saúde para o grupo de unidades hospitalares estudados.
Em termos práticos, estes resultados poderiam corroborar com os
argumentos favoráveis à implementação do modelo de OS e, como já ocorre
atualmente no município de São Paulo, onde mais de 92% do orçamento da
subfunção Atenção Básica são destinados às OSs (Tonelotto
et al., 2017), justificar a adoção deste modelo em extensão ainda maior em
detrimento da AD. Obviamente, isto não apenas aumentaria os recursos
orçamentários destinados à saúde, afinal, observou-se que as OSs dispõem de
mais recursos por parte do estado do que a AD, mas também tornariam os governos
ainda mais dependentes desta categoria de instituições. Este último ponto
representa um potencial prejuízo à competição administrada que o estado promove
entre OS e os equipamentos públicos, por duas principais razões: A primeira é
que ser o modelo hegemônico pode levar a OSs a não se esforçarem mais em
melhorar seus resultados em termos de qualidade e quantidade; havendo dois modelos
com diferentes práticas de gestão, há a possibilidade de disseminação das que
apresentam os melhores efeitos e do aprimoramento permitido pelos distintos
pontos de vista, o que seria uma perda lastimável para todo o sistema de saúde
pública.
Como sugestões para pesquisas futuras têm-se a identificação de
quais fatores ligados à gestão de hospitais são mais fortes na definição de seu
nível de eficiência; a verificação de se o resultado obtido nesta pesquisa, ou
seja, de que as OSs parecem ser mais eficientes na gestão do que a AD, pode ser
verificado diante de outras amostras e em diferentes contextos regionais, por
exemplo, em estados cujo modelo de OS tenha sido introduzido há pouco tempo.
Vale lembrar que o conceito de eficiência é influenciado pelas variáveis usadas
como input e como output no modelo matemático de Análise Envoltória de Dados
(DEA).
Referências
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